Nombre Nombre Apellido Teléfono * País (###) ### #### Cumpleaños * MM DD AAAA Sexo: * Correo * Cuéntanos sobre ti Peso (kg) * Estatura (cm) * Objetivos De manera general, ¿Cuál es tu objetivo? selecciona todos los que apliquen * Perder peso/grasa Aumentar peso / músculo Mantener peso Mejorar salud Mejorar fitness Mejorar composición corporal Sentirme mejor Tener mayor energía y vitalidad Desarrollar fuerza Mejorar rendimiento deportivo ¿Qué quieres cambiar? ¿Cómo, en concreto, te gustaría que fueran diferentes tus hábitos, tu salud, tu alimentación y/o tu cuerpo? * De todos los cambios que te gustaría hacer, ¿cuáles se sienten más importantes o urgentes? * ¿Has intentado algo en el pasado (o recientemente) para cambiar tus hábitos, tu salud, tu alimentación y/o tu cuerpo? ¿Si es así, qué? * ¿Cuál de esas cosas te funcionó bien y por qué? * ¿Cuál de esas cosas te no funcionó y por qué? * Si tuvieras que considerar tal vez hacer más cambios en tus hábitos, tu salud, tu alimentación y/o tu cuerpo, ¿cuáles podrían ser? * Hasta ahora, ¿qué te ha limitado o te ha impedido cambiar estas cosas? * ¿Qué haces actualmente? En este momento, ¿cómo clasificaría tus hábitos generales de alimentación/nutrición? * 1 - Inexistentes 5 - Increíbles 1 2 3 4 5 ¿Eres regularmente activo en deportes y/o ejercicio? Si es así, ¿cuántas horas a la semana aproximadamente? * Menos de 5 horas 5-9 horas 10-14 horas 15-19 horas 20 o más horas Aproximadamente, ¿cuántas horas a la semana realizas otro tipo de actividad física? (por ejemplo, tareas domésticas, caminar al trabajo o a la escuela, reparaciones en el hogar, moverse en el trabajo, jardinería) * Menos de 5 horas 5-9 horas 10-14 horas 15-19 horas 20 horas o más ¿Qué otros tipos de movimiento y/o actividades realiza? * Entorno & ambiente INDICADORES DIETÉTICOS ¿Cuántas comidas haces al día? * ¿Cuántas comidas haces en casa? * ¿Cuántas comidas haces fuera de casa? * ¿Comes entre comidas? * Si es así, ¿Qué? ¿Quién vive contigo? Marca todo lo que corresponda. * Solo Pareja Roomate(s) Hijos o menores Otro familiar ¿Tiene hijos? Si es así, ¿cuántos y cuáles son sus edades? * ¿Quién hace la mayor parte de la despensa en tu hogar? * ¿Quién cocina la mayor parte de las comidas en tu hogar? * ¿Quién decide sobre la mayoría de los menús/tipos de comidas en tu hogar? * En este momento, hablando de las personas y cosas que te rodean, ¿Cuánto apoyan tu salud, tu estado físico y/o el cambio de comportamiento? * 1 - Nada en absoluto 5 - Apoyo completo 1 2 3 4 5 Salud ¿Has sido diagnosticado (actualmente o en el pasado) con alguna condición médica significativa y/o lesiones? * En este momento, ¿tienes algún problema de salud específico, como enfermedades, dolor y/o lesiones? * En este momento, ¿estás tomando algún medicamento? * INDICADORES CLÍNICOS ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD PROBLEMAS ACTUALES Selecciona todos los que apliquen actualmente Problemas actuales * Selecciona todos los que apliquen actualmente Diarrea Estreñimiento Gastritis Úlcera Náusea Pirosis Vómito Colitis Dentadura Otros ¿Has padecido alguna enfermedad importante? * ¿Padeces alguna enfermedad diagnosticada? * ¿Tomas algún medicamento? * Anota cuál, dosis y desde cuando. ¿Tomas? * Selecciona todos los que apliquen. Laxantes Diuréticos Antiácidos Analgésicos ¿Has tenido alguna cirugía? * MUJERES ¿Cuál método anticonceptivo usas? * Tu ciclo, ¿Es regular o irregular? * Menciona si tienes algún problema hormonal * ANTECEDENTES FAMILIARES Selecciona todos los que apliquen Obesidad Diabetes HTA Cáncer Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Ninguno Consumo habitual Alcohol * Cerveza Destilados & licores Vino ¿Con qué frecuencia? * ¿Fumas? * ¿Consumes café? * Agrega frecuencia, con/sin leche, azúcar, horarios en el día ¿Has modificados tu alimentación en los últimos meses? ¿Por qué? * ¿Cómo es tu apetito? * Bueno Malo Regular ¿A qué hora tienes más hambre? * Estilo de vida En una escala del 1 al 5, ¿cómo clasificarías tu salud en este momento? * 1 - Pobre/mala 3 - No sé 5 - Excelente 1 2 3 4 5 En promedio, ¿cuántas horas por noche duermes? * 4-6 horas 6-7 horas 7-8 horas 8-9 horas 9 horas o más En una escala del 1 al 5, ¿cómo te sientes acerca de tu horario, uso del tiempo y ocupación general? * 1 - Vida caótica y demandante 5 - Todo tranquilo y relajado 1 2 3 4 5 Dadas todas las demandas de tu vida, ¿cuál es tu nivel de estrés típico en un día promedio? * 1 - Nada de estrés 5 - Estrés extremo 1 2 3 4 5 ¿Cuál es tu objetivo/meta? * ¿Qué te gustaría cambiar con respecto a tus hábitos de alimentación, tu cuerpo o tu salud? * ¿Cuál o cuáles han sido tus mayores obstáculos para llevar a cabo un estilo de vida saludable? * ¿Qué tan LISTO estás para cambiar tus comportamientos y hábitos? * ¿Qué tan CAPAZ eres para cambiar tus comportamientos y hábitos? * ¿Qué tan DISPUESTO estás a cambiar tus comportamientos y hábitos? * ¿Qué estás dispuesto a hacer para trabajar hacia tus metas y objetivos? * ¿Qué esperas de MONUT®? * ¡Gracias!
