Nombre * Fecha de cumpleaños * MM DD AAAA Email * Teléfono * (###) ### #### Peso (kg) * Estatura (cm) * Edad * ¿Qué esperas lograr con el Programa Híbrido? * ¿Cuánto tiempo llevas entrenando? * 0-2 años 2-5 años 5+ años ¿En dónde entrenas actualmente? * ¿Tienes o has tenido algún problema de salud? ¿Qué año? * ¿Algún miembro de tu familia ha tenido problemas de salud? (Padres, Abuelos maternos y paternos, hermanos) * ¿Has sufrido alguna lesión grave? (Lesión, Causa, Año) * ¿Tienes alguna alergia a medicamentos o al media ambiente? * ¿Actualmente estás tomando algún medicamento? * Nombre del medicamento, dosis, frecuencia, efectos secundarios ¿Trabajas actualmente? * Sí No Actividad Diaria * Sedentario (no ejercicio, trabajo de escritorio, chofer) Actividad ligera (trabajo de poco esfuerzo) Actividad Moderada (enfermero, maestro, estar de pie…) Activo (trabajo de maquinaria pesada, mecánicos, cargador) Ocupación * ¿Cuántas horas duermes en promedio? * ¿Cuántas veces te enfermas al año? * ¿Cómo te sientes a lo largo del día? * ¿Tienes alguna intolerancia a la comida? (gluten, lácteos, etc) * ¿Cuántas veces vas al baño (2) por día? * ¿Sueles sentirte inflamado o con problemas de digestión? * Sí No ¿Qué plan de alimentación has seguido? (Paleo, Whole 30, Zona, etc * ¿Dónde compras habitualmente tú comida? (tiendas y lugares) * ¿Actualmente consumes algún suplemento? (Nombre, dosis, frecuencia, algún efecto secundario? * ¿Consumes cafeína? * ¿Consumes alcohol? * Sï No ¿Frecuencia/Cantidad? * ¿Consumes tabaco? * Sí No ¿Frecuencia/Cantidad? * ¿Cuál es tu objetivo/meta? * ¿Cuál o cuáles han sido tus mayores obstáculos para llevar a cabo un estilo de vida saludable? * ¿Qué tan listo te sientes para lograr el cambio/objetivo que buscas? * ¡Gracias!
